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▼第二希望
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▼第三希望
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お名前
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例：ドレミ 一郎 ※名前と苗字の間に全角スペースを入力してください。
フリガナ
※必須
例：ドレミ イチロウ ※名前と苗字の間に全角スペースを入力してください。
住所
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例：157-0064 ＊郵便番号を入力すると市区町村まで自動入力されます。
郵便番号
例：東京都
都道府県
例：世田谷区給田
市区町村
例：4-20-8 ガウディ11 ＊住所は番地や建物名まで正しく入力してください。
以降の住所
電話番号
例：03-1234-5678 090-8765-4321
メールアドレス
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例：info@doremi-house.jp
入居予定の方との
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配偶者
ご兄弟・姉妹
お子さままたはその配偶者
その他のご親族
ケアマネージャー・ソーシャルワーカー
福祉医療関係者
法定後見人
その他
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入居ご希望の方の
お名前
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性 別
男性
女性
ご夫婦
年 齢
選択してください
50歳未満
50～54歳
55～59歳
60～64歳
65～69歳
70～74歳
75～79歳
80～84歳
85～89歳
90～94歳
95～99歳
100歳以上
不明
介護度
選択してください
自立
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
申請中
不明
現在の状況
選択してください
家族と同居して生活
独立して在宅で生活
入院中
施設で入居中
その他
認知症
あり
なし
不明
入居ご希望時期
できるだけ早く
3か月以内
6か月以内
1年以内
未定
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